Спросить у доктора

Здравствуйте, это пациент из Чистополя Республики Татарстан. Сделали КТ почек в местной ЦРБ, камни в обоих почках уже 25 лет дробили ультразвуком много раз безуспешно. Камни очень плотные, в последнее время сильно беспокоят, в правой почке один камень размером 8.8х18.4 с плотностью 1235 ед, с левой три камня размерами 4.6х4.6 8.4х9.4 5.9х6.6 плотностью 1208 находятся в чашечках почек. Казанские врачи рекомендуют удалять методом РИРХ но в Казани нет такой практики.Возможна ли такая операция в вашей клинике? И есть ли квоты по полису ОМС на данную операцию спасибо.
Олег


Добрый день, Олег. Ретроградная интраренальная Хирургия или сокращённо  РИРХ- одна из наиболее востребованных хирургических методик в современной концепции лечения мочекаменной болезни. 
Ее основные преимущества - возможность проведения у пациентов с наличием тяжелых заболеваний, наличие которых существенно повышает операционно-анестезиологические риски. 
Операция выполняется по поводу камней почек и предусматривает проведение  специального ультратонкого гибкого эндоскопа по мочеточнику в почку, обнаружение камней в чашечках почки и фрагментация их при помощи лазерного волокна до песка и мелких фрагментов. 
Как правила, манипуляция выполняется в два этапа. Первым - добиваются пассивного расширения мочеточника путём предварительной установки стента в мочеточник. А второй  - через 2-4 дня после первого - непосредственно дробление камней. 
Методика позволяет избегать прокола почки , необходимого для проведения традиционной чрескожной нефролитотрипсии, в связи с чем РИРХ практически лишена риска кровотечений. 
Выполняется ретроградная интраренальная Хирургия под наркозом. Длительность госпитализации около 3 суток. 
Выполняется операция для жителей РФ по каналу ОМС. 
От Вас требуется подготовиться по месту жительства к операции (требования знают местные урологи) 
Далее со всеми данными приезжайте ко мне (профессор Еникеев) на консультацию. После встречи, определимся с днём операции. Очередь может составить от 1 до 2-х недель. Можете в это время находиться у себя дома и ждать вызова. 
Если будут вопросы, пишите. 

Вопрос: Здравствуйте. Мне 59 лет, диагноз - пролапс тазовых органов, цистоцеле 3 ст. Думаю по поводу операции ОПЮР. Проживаю в р. Адыгея, хотела бы получить вашу консультацию. Для этого я готова приехать в Москву. Сколько придётся ждать операцию? Возможна ли моя операция по квоте? 

С уважением, Наталья. 

Добрый день, Наталья. К сожалению только что получил Ваш вопрос. 

Для того, чтобы пройти лечение на базе нашей клиники Вам требуется следующее - наличие показаний к операции, наличие необходимого объема обследования, а также - наличие квоты. Ни одно из вышеперечисленного больших сложностей для жителей России при обращении в нашу клинику не возникает. 

Во-первых, Вам нужно будет приехать ко мне или к моей помощнице Снурнициной Олесе Вячеславовне на консультацию. После подтверждения наличия и определения степени пролапса (как мочевого пузыря, так и матки), мы определимся в целесообразности того или иного хирургического лечения, а также - в целесообразности имплантации того или иного синтетического протеза. Дело в том, что протез ОПЮР устанавливают при большом цистоцеле. (опущение мочевого пузыря), сочетающимся с опущением матки (гистероптоз). В случае, если цистоцеле небольшое, и опущение матки явно превалирует, мы предпочитаем установку иного импланта - Cyrene. Отличие между протезами в конструкции (ОПЮР - крупный шестирукавный протез для одновременного лифтинга и фиксации обоих органов, а Cyrene - протез, в виде ленты, надежно поднимающий матку), а также - в технике их имплантации. Обе операции выполняются через влагалище под спино-мозговой анестезией. Длительность операций не более 40-60 минут, длительность госпитализации - около 3-4 суток. Что касается обследования, то это стандартный набора лабораторных исследований, кардиограмма, осмотр терапевтом и гинекологом, а также - профильными вашим заболеваниям, специалистами. Я Вас посмотрю на кресле, выполним так называемый кашлевой тест (исключить недержание мочи до и спрогнозировать степень его возникновения после операции) и несколько имитационных проб, чтобы определить ослабшие связи. 

Для получения квоты требуется Ваш паспорт, полис ОМС, пенсионное страховое свидетельство. Квоты мы получаем без вашего непосредственного участия. 

Если буду дополнительные вопросы, пишите.

Вопрос: Здравствуйте! Неожиданно получили заключение МРТ мужа " картина новообразования 2,1х1,0х2,1 см стенки мочевого пузыря с инфильтрацией устья левого мочеточника. КТ "с признаками гиперваскулярного новообразования мочевого пузыря с локальным умеренным стенозированием интрамурального отдела левого мочеточника..". Просим принять на консультацию и лечение по платным услугам. Готовы выслать результаты заключений, диски, прилететь( из Оренбурга).

Добрый день, Тамара. Приношу свои извинения. В связи с отпуском и отсутствием доступа к надлежащему интернету, не мог ответить своевременно.

Первым делом пациента нужно подготовить к цистоскопии под спиномозговой анестезией. Во время осмотра мочевого пузыря потребуется оценить выявленное образование, исключить наличие иных опухолевых очагов, подтвердить или опровергнуть вовлеченность устья мочеточника. При возможности удалим опухоль эндоскопически при помощи электрохирургии или лазера. Если подобное будет невозможно из-за глубокого поражения, получим материал для гистологического исследования и подготовим к одному из иных вариантов лечения. Возможно — резекция (удаление части органа) мочевого пузыря с пересадкой мочеточника, возможно удаление всего мочевого пузыря. Но последнее по возможности нужно будет постараться избежать.

Все остальные моменты — как оперировать и по каким источникам финансирования будем решать во время очной консультации. Обязательно привезите с собой полис ОМС, пенсионное страховое свидетельство.

Думаю, что нет смысла мне высылать диски. Привозите все с собой,. Найдите место, где временно в Москве остановиться и прилетайте. Мы выходим из отпуска в понедельник. Либро я, либо мои помощники в ЛДО (Иноятов, Снурницина или Тараткин) (наша поликлиника) примут Вас в день прилета и покажут мне. Если будут вопросы, задайте в этом же письме с пометкой для Еникеева М.Э. (это я)

Вопрос: Здравствуйте! Мне 54 года,менопауза 7 лет. Меня беспокоит мочевой пузырь,частое 15-18 раз мочеиспускание днём небольшими порциями от 50 до 100 мл в зависимости как пью но при обьёме 100 мл нестерпимые болезненные позывы. ночь встаю 4-5раз(бывает 6-8раз) небольшими порциями .Боли в низу живота.На МРТ обнаружили -картина мультикистозного образования на границе между шейкой мочевого пузыря имочеиспускательным каналом слева без признаков патологического контрастирования.Признаки расширения полости матки без признаков патологического контрастирования \может соответствовать гиперплазии эндометрия\ .Единичного миаматозного узла тела матки по передней стенке расположенного интерстициально до 16мм ,небольшой кисты левого яичника на фоне инволютивныхизменений матки и придатков Единичная наботова киста эндоцервикса с высокобелковым содержимым . Скажите пожалуйста какая причина учащенного мочеиспускания? я была у 4х урологов, помощи нет . Назначают антибиотики безрезультатно. На вопрос, виновата ли киста на шейке мочевого, я ответа не получила , помогите пожалуста понять причину и что делать . Кисту обнаружили в 2017г была проведена уретроцистоскопия .Наружное отверстие мочеиспускательного канала в типичном месте .Уретра свободно проходима для цистоскопа 22 Fr В просвете уретры слева пролабирует мягкотканное образование занимающее весь просвет пузыря . Слизистая в этой зоне не изменена ,моча без примеси крови,взвесь в незначительном количестве .Сосудистый рисунок обеднён .Устья в типичных местах щелевидные перистальтируют . моча из них прозрачная Выполнена пункция образования получено около 6 мл.прозрачного содержимого .\Эритроциты.детрит.гемосидерофаги.несколькомелких групп почти разрушенных уплощенных эпителиоцитов(кистозной выстилки(?)мезотелия(?)).Соответствует содержимому кистозной полости.Очень надеюсь на Ваш ответ .Спасибо

Добрый день, Ольга. Приношу свои извинения. В связи с отпуском и отсутствием доступа к надлежащему интернету, не мог ответить своевременно.

Простые кисты в полости мочевого пузыря бывают крайне редко. Это не характерно для полого органа, каким является мочевой пузырь. Вам следует выполнить МРТ органов малого таза для получения более четкой информации об органопринадлежности и характеристиках кистозного образования. В первую очередь нужно исключить опухоль или полип мочевого пузыря. Также нужно исключить экстрагенитальный эндометриоз.

Выполните мультиспиральную компьютерную томографию почек с контрастированием. Необходимо исключить уретероцеле (грыжа мочеточника) и удвоение верхних мочевых путей.

С этими данными приезжайте ко мне. Я выполню цистоскопию. В Вашей ситуации причиной учащенного мочеиспускания может быть все , что угодно, но в первую очередь подозрения падают на это образование в шейке мочевого пузыря. Именно там расположены рецепторы, отвечающие за позыв на мочеиспускание. Если не знаете, где выполнять исследования, приезжайте ко мне без дообследования , я Вам все помогу . Вопросы адресуйте лично мне (проф Еникеев МЭ.). Я теперь на связи.

Вопрос: Здравствуйте. Мне 56 лет. 21 июля поставлена нефростома слева , гидронефроз(были очень сильные боли). После дальнейших обследований : кт-признаки вазоуретриального конфликта слева. Добавочная почечная артерия слева. На антеградной пиелоуретерографии мочеточник практически не контрастируется. с 21 июля по 14 августа стома работала хорошо, моча поступала в мочеприемник регулярно, достаточно равномерно. 14 августа резко мешок перестал наполняться. Температуры нет, болей нет, отеков, тошноты тоже нет. 17 августа проведены обследования: биохимический и клинический анализы крови- все в норме.Протокол узи: почки расположены типично, контуры ровные четкие. Размеры не увеличены. Толщина паренхимы: справа 15 мм, слева 15 мм. Кортико-медуллярная дифференцировка четкая. Паренхима средней эхогенности. При цдк - кровоток лоцируется в полном объеме. ЧЛС расширена слева до 26х12мм. Доп. образования не определяются.Паранефральная клетчатка и область надпочечников не изменены. Антеградная пиелоуретрография слева: положение нефростомического дренажа правильное, мочеточник не контрастируется. В чем причина непоступления мочи в нефростому осталось невыясненным. Что это может быть? Спасибо

Добрый день, Ирина. Приношу свои извинения. В связи с отпуском и отсутствием доступа к надлежащему интернету, не мог ответить своевременно.

Если почка функционально сохранна, а нефростомический дренаж нормально проходим и на открытом дренаже нет расширения чашечно-лоханочной системы и боли, то я не вижу ничего страшного. По всей видимости, локализация завитка , либо «клапанная слизь» мешают нефростоме забирать мочу в должном объеме. И, раз у Вас при этом не возникает боли и повышения температуры тела, то наиболее логично предположить, что моча поступает вниз по мочеточнику (естественным образом). При этом повторюсь, что расположение завитка нефростомы расходится по какой-то причине по плоскостям с входом в лоханочно-мочеточниковый сегмент или ее состояние таково, что контрастное вещество не может пройти дальше завитка.

Уточнить наши предположения очень легко. Нужно на фоне перекрытой нефростомы выполнить мультиспиральную компьютерную томографию с контрастным веществом. Во-первых нужно оценить степень и скорость фильтрации омнипака (контрастный агент) почкой, во-вторых, поймем степень проходимости мочеточника.

Если Вы находитесь в пределах досягаемости, то готов Вас принять уже в ближайшие понедельник (31.08). ОТделение как раз открывается. Гидронефроз — наша научная тематика. Думаю, проблемы решим. С собой захватите все выписки, данные обследования, паспорт, полис ОМС, пенсионное страховое.

Можете без согласования с администратором приехать в регистратуру. Скажите, со мной согласовано, оформите карточку и поднимайтесь к моему кабинету (зав вторым урол отделением). Если будут еще вопросы, пишите. Я теперь в доступе.

Вопрос: Здравствуйте! Страдаю циститом с 2015 года после начала половой жизни. Далее повторные рецидивы: март 2017, ноябрь 2017, январь 2018, апрель 2018, август 2019, август 2020. Врачи разводят руками, а я не знаю как нормально жить с этим ужасом... Хотела бы узнать, занимается ли кто-то из ваших врачей лечением хронического цистита, если да, то кто сможет помочь мне?

Добрый день, Василиса . Приношу свои извинения. В связи с отпуском и отсутствием доступа к надлежащему интернету, не мог ответить своевременно

Речь может идти о цистите, связанным с половым актом , так называемом посткоитальном циститом. Эта версия логична, если нарушения мочеиспускания каждый раз возникают в этот же день или на следующий после полового акта. Причины посткоитального цистита обычно понятны. Это чаще всего атипичное расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала (более глубокое расположение уретры во влагалище, дальше от клитора) и наличие слишком выраженных остатков девственной плевы (уретро-гименальные спайки). Именно эти спайки , которые от преддверия влагалища тянутся и фиксируются к губкам уретры, во время коитуса с каждой фрикцией втягивают уретру вглубь влагалища, провоцируя травму и отек уретры. Кроме того, эти спайки , прикрывая вход во влагалище и препятствуя попаданию туда достаточного количества кислорода, способствуют развитию вульвовагинита. Существует два варианта лечения посткоитального цистита, если он вызван одним из двух или обоими указанными факторами. Во-первых возможно выполнить традиционную хирургическую транспозицию уретры. Это операция предполагает аккуратное выделение наружной половины мочеиспускательного канал, начиная от его наружного отверстия, формирование подслизистого канала длиной 15-20 мм (индивидуально) по направлению к клитору и проведение уретры в этом канале с выведением наружного отверстия дальше от влагалища и ближе к клитору. Губки наружного отверстия фиксируются к слизистой тонкими рассасывающимися швами. Такими швами закрывается зона, где оно располагалось ранее.

Альтернативой может являться комбинированная методика, которую мы предложили 4-5 лет тому назад. Она заключается в удалении остатков девственной плевы и введении нескольких мл специального геля под мочеиспускательный канал. Последнее способствует отделению уретры от влагалища и ограничению мобильности наружного отверстия уретры во время коитуса.

Отличие второй методики от первой — меньшая травматичность, так как отсутствует хирургическое воздействие в самой богато иннервированной параклиторальной интимной зоне женщины.

Обе операции выполняются под спино-мозговой анестезией, длительность пребывания в стационаре не более 3 суток. Я предпочитаю не начинать с первой методики. Как правило, удаления уретро-гименальных спаек и субуретрального введения геля хватает. Гель резорбируется в течение года и некоторым больным (думаю — процентов 15-20) приходится подкалывать гель. Но это не большая проблема. У большинства в зоне где был гель, формируется рубец, которые не позволяет инфекции мигрировать из половых путей в мочевые, и также продолжает ограничивать мобильность мочеиспускательного канала.

Думаю, окончательное решение можно будет принять во время осмотра. Вы можете записаться на прием ко мне или к моей помощнице Снурнициной Олесе Вячеславовне, которая как раз подобными пациентками и занимается.

Добрый день, Андрей. Инцидентальный рак — одна из тематик нашего института. Можно конечно выжидать, выполнять повторные МРТ и биопсии простаты. Но, как правило, в подобной ситуации речь идет о прогрессировании процесса именно в простате. Думаю, нужно готовиться к операции. Речь в Вашей ситуации должна идти исключительно о роботической анатомосберегающей (фасции- и нервосберегающей) простатэктомии для достижения немедленного или хотя бы быстрого полного удержания мочи и оптимальной пенильной реабилитации (возвращения эрекции).

В настоящее время квот нет, но не исключено, что в ближайшие недели клиника получит определенное количество квот для лечения онкоурологических пациентов.

Если Вы находитесь в досягаемости, то приезжайте и привозите первые стеклопрепараты (после лазерной энуклеации). Возможно, есть смысл в течение месяца пересдать ПСА крови и повторить МРТ органов малого таза на базе Университета. Мне пока сложно судить окончательно не видя Вас. Если будут вопросы, пишите с пометкой лично для проф Еникеева М.Э.

Вопрос: Доктор, добрый день! Мне 68 лет, поставлен диагноз-рак предстательной железы ( Т2сN0M0). Рекомендуют удаление ПЖ. Прошел обследование: Остеосцинтиграфия костей-метастазы отсутствуют: ПЖ имеет размеры 50х48х54мм, объем 68 см, контуры ровные четкие, остаточная моча 20мл. Выполнены МРТ и биопсия ПЖ. ПСА=104, Глиссон=8. Какой метод удаления в данном случае эффективнее? Операция желательна по квоте. я живу в г. Череповец, Вологодская обл. Подскажите, как нужно действовать в данном случае?




Добрый день, Владимир Константинович. Приношу свои извинения. В связи с отпуском и отсутствием доступа к надлежащему интернету, не мог ответить своевременно.

Речь идет о раке простаты очень высокого онкологического риска. Обусловлен риск высокими цифрами ПСА крови и низкой дифференцировкой опухолевых клеток (высокая степень злокачественности). При подобных обстоятельствах в первую очередь необходимо верно оценить местную и общую степень распространения опухоли. Для исключения метастазов необходимо выполнить остеосцинтиграфию (радионуклидное исследование костей) , а также — мультиспиральную компьютерную томографию брюшной полости и грудной клетки. Для определения местного распространения выполните МРТ органов малого таза с контрастным веществом.

Если отдаленных метастазов не окажется, либо их количество не превысит 3-4 небольших очага, если не будет сквозного прорастания стенки прямой кишки , а также — не окажется прорастания стенки мочевого пузыря и мочеточников, то я готов Вас прооперировать.

Что касается методик, то конечно, наиболее удобной и для Вас (пациента) и для меня ( хирурга) является роботассистированная операция. Но в настоящее время нет квот. Возможно, квоты на робоассистированные операции при онкоурологических заболеваниях в ограниченном количестве появятся позже осенью. Но это не точно. А цена на эту операцию по платным медицинским услугам довольно высокая. Поэтому думаю, что правильнее нам с Вами рассматривать лапароскопическую или открытую простатэктомию. В принципе они обе не сложные для практикующего хирурга. Какую бы операцию мы с Вами не выбрали, одновременно придется выполнять высокое удаление лимфатических узлов для исключения метастазов в них. Обе эти операции могут быть выполнены по Федеральным квотам или полису ОМС. Квоты на лапароскопическое лечение онкологических заболеваний пока есть.

Ваши шаги следующие. Записываетесь ко мне на консультацию по телефонам 8-495-201-39-95 или 8-495-175-20-40 у администратора в рабочее время. Приезжаете, захватив с собой стеклопрепараты после биопсии и все данные имеющегося обследования. Далее мы распланируем подготовку к операции. Вас посмотрят кардиолог и анестезиолог, отдадим документы на квоту (паспорт, полис ОМС, пенсионное страховое свидетельство).

Имейте ввиду, что лечение на хирургическом этапе скорее всего не завершиться. В зависимости от результатов гистологического исследования удаленного мною препарата (простата, семенные пузырьки, фасции и лимфатические узлы) возможно продолжение лечения в виде лучевой и гормональной терапии (для закрепления эффекта). Но это будем обсуждать уже при встрече. Если будут вопросы, пишите в этом же письме с пометкой лично для проф Еникеева М.Э.

Вопрос: Здравствуйте! Мне 64 года. Урологический диагноз: Гиперплазия предстательной дежелезы 1-2 ст.Sus c-r?. АСАР - 4 фрагмент (биопсия простаты от 8.04.2020. ПСА от 3.08.20 - 6,450 нг/мл (в динамике рост). Рекомендована Vision БПЖ. В Хабаровске такое исследование не проводится. Могу ли я пройти исследование у Вас по ОМС и что для этого необходимо? Добрый день, Вячеслав Викентьевич. Приношу свои извинения. В связи с отпуском и отсутствием доступа к надлежащему интернету, не мог ответить своевременно. Речь идет о подозрении на рак предстательной железы. ASAP — формулировка, означающая выявление клеток с атипичной мелкоацинарной пролиферацией (не стандартные структуры и рост). Сами по себе клетки однозначно раковыми не рассматривают. Тем не менее, выявление этих изменений в предстательной железе требует от урологов и морфологов проводить динамическое наблюдение за пациентом, что означает выполнение повторной биопсии и получение дополнительного биологического материала для повторного детального гистологического исследования.

То что Вы в своем письме называете Visison-биопсия, по всей видимости, означает Fusion-биопсия предстательной железы. Это наиболее современный и информативный вид биопсии простаты. Его преимущество перед остальными — точность и получение большого количества материала. Первое достигается тем, что сама процедура забора материала проводится под контролем магнитно-резонансной томографии, которая позволяет выявить наиболее подозрительные в отношении рака участки железы. Второе — за счет большого количества вколов. Предполагается забор не менее 24 проб из различных отделов железы и в первую очередь — из наиболее подозрительных. Fusion биопсию простаты следует выполнять не ранее чем через 3 месяца после предыдущей для минимизации рисков воспаления и гематом и достижения максимального диагностического потенциала. К сожалению в настоящее время Fusion биопсия не внесена в реестр диагностических методик, которые осуществляются по полису ОМС, поэтому в учреждения, оснащенных специальной аппаратурой Fusion биопсия , как правило, выполняется по каналу платных медицинских услуг.

Тем не менее, я предлагаю Вам поступить иным образом. Мы начинаем функциоанировать с 31 августа. Вы можете в Хабаровске получить форму 057 для бесплатной консультации в первом МГМУ имени И.М. Сеченова. Предварительно по месту жительства выполните пожалуйста магнитно-резонансную томографию таза с контрастным веществом (диск и описание привезите в Москву). После нашего общения мы постараемся выбрать оптимальный для Вас последующий диагностический алгоритм. Не исключено, что Fusion-биопсию мы с Вами заменим на сатурационную биопсию (будет зависеть от результатов МРТ), которая также предполагает получение большого количества материала и , как результат, высокую диагностическую ценность.

Думаю, у Вас будут вопросы, присылайте с пометкой лично для проф Еникеева М ,Э. (это я ). Еще раз приношу извинения за поздний ответ.