Хорошее удержание мочи после радикальной простатэктомии сегодня – один из критериев качественной работы операционной бригады.
Хорошее удержание мочи после радикальной простатэктомии сегодня – один из критериев качественной работы операционной бригады. Конечно, бывают и исключения. Например, поздние стадии рака простаты требуют более широкого удаления тканей и восстановление нормального мочеиспускания, соответственно, требует существенно большего временного интервала. Но современные требования к результатам хирургического лечению местно- локализованных (начальных) стадий рака простаты безапелляционны и однозначны. Хирурги и пациенты от операции ожидают не только полного удаление раковой опухоли, но также - быстрого восстановления хорошего удержания мочи и возвращения эректильной функции. Подобная «трифекта» после популяризации и накопления определенного опыта роботассистированных простатэктомий стала вполне возможна не только в Америке и ведущих Европейских странах, но и у нас в России.
Роботассистированные технологии, благодаря виртуозным с большим количеством степеней свободы инструментам и, действительно, « космическому» изображению, обладают существенно большим хирургическим потенциалом для надлежащего сохранения тазовых функций по сравнению с открытыми и лапароскопическими операциями. Именно роботические технологии за 20 лет своего существования позволили «радикально» изменить радикальную простатэктомию, превратив ее из сложной и зачастую «калечащей» операции в оптимально проработанное эффективное и, главное, безопасное хирургическое пособие. И тем не менее, до недавнего времени даже роботические технологии не могли гарантировано уберечь пациента от этапа недержания мочи, длительность которого в некоторых наблюдениях доходила до 9-12 месяцев. Наилучших результатов в оптимизации удержания мочи после роботических операций на простате добилась в 2010 году в Италии в Милане в Госпитале Niguarda команда ученых во главе с профессором A. Galfano. Разработанная ими операция, которую назвали Ретциус сберегающая роботическая простатэктомия, позволила большинству пациентов избежать вынужденного временного недержания мочи, практически неизбежного при других даже роботических техниках. Ретциево пространство –это передние отделы малого таза, где располагаются мочевые органы, опирающиеся на мышцы тазового дна и покрытые фасциями и связочным аппаратом. Благодаря нормальному сбалансированному функционированию этих структур человек удерживает мочу при наполненном мочевом пузыре.
Чем же операция A. Galfano отличалась от большинства существующих на тот момент роботассистированных пособий. Основным отличием являлась возможность удаления предстательной железы не спереди, как при подавляющем большинстве простатэктомий , а сзади - через пространство между сигмовидной кишкой и дном мочевого пузыря. Для этого практически всю операцию приходилось работать с перевернутыми снизу вверх оптикой и инструментами, что практически невозможно осуществить никаким иным доступом кроме роботического. В результате операции удаляли пораженную раком предстательную железу с семенными пузырьками, практически не нарушая « status quo» переднего отдела малого таза. Таким образом, оставался нетронутым опорно-связочный аппарат мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Благодаря сохранению фасций, покрывающих мышцы тазового дна, в том числе и наружный произвольный сфинктер мочеиспускательного канала, удавалось избежать повреждения нервов (и мышечных элементов), отвечающих за плотное, надежное и , главное, своевременное, смыкание сфинктера. По данным авторов, им удавалось добиться полного отказа от прокладок у 9 из 10 пациентов уже в первые 1-2 недели после операции
Тем не менее, постепенно стали появляться сообщения, указывающие не определенные недостатки модификации. Помимо непосредственной сравнительной технической сложности исполнения, операция из заднего доступа оказалась крайне неудобна для удаления больших желез, а также – для простат, растущих глубоко внутрь просвета мочевого пузыря. Кроме того, операцию нельзя было применять при высоких рисках местного распространения онкологического процесса ввиду высокой вероятности оставления раковых клеток по передней поверхности больного органа.
Неблагоприятно на репутации техники A. Galfano отразились сообщения о более высокой по сравнению с альтернативными роботическими модификациями, частоте поражения фасций, покрывающих передние отделы железы, в том числе и при низких онкологических рисках (начальных стадиях заболевания).
И тем не менее, вклад ученых переоценить сложно. A Galfano удалось убедительно продемонстрировать, что минимизация хирургического травматического воздействия на связочные и фасциальные структуры переднего отдела малого таза, где располагается мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, действительно существенно оптимизируют качество мочеиспускания сразу после операции, позволяя мужчинам практически немедленно приступить к привычному образу жизни, работе и активным видам деятельности. Хирургами уже был взят курс на максимальное анатомическое сбережение фасциально-связочных структур без ущерба для онкологической составляющей операции.
Учитывая заслуги A Galfano и его команды и, принимая во внимание недостатки методики, Американскими, Европейскими и Российскими специалистами независимо друг от друга была оптимизирована так называемая анатомосберегающая роботассистированная простатэктомия, основы которой еще в 2002 году заложил пионер роботической хирургии Американец индийского происхождения M. Menon. Модификация стала определенным гибридом традиционной нервосберегающей роботической простатэктомии и описанной выше разработкой Итальянских урологов. Анатомосберегающая радикальная простатэктомия также позволила добиться немедленного удержания мочи у 6 из 10 пациентов; а 9 из 10 – уже в первый месяц полностью отказываются от прокладок. Операция оказалась проще, чем метод A. Galfano.; выполняется традиционно спереди через маленькое (около 2 – 3 см) окошко в элементах тазовой фасции, покрывающей шейку мочевого пузыря и основание предстательной железы. При этом фасции, покрывающие мышцы тазового дна и сфинктер, остаются интактными, а весь связочный аппарат мочевого пузыря и мочеиспускательного канала сохраняется в первозданном состоянии. Фрагмент фасции, интимно прилежащий к передней поверхности предстательной железы, удаляется вместе с простатой, минимизируя таким образом риски оставления раковых клеток после операции. А окошко, через которое удаляли пораженный опухолью орган, в конце операции закрывается путем накладывания нескольких не сложных швов.
Чего же добились хирурги подобной модификацией? Анатомосберегающая роботассистированная простатэктомия сегодня считается эталонной техникой исполнения и одновременно тем компромиссом, который позволяет добиться оптимального функционального результата при практически любых формах локализованного (начального) рака предстательной железы без повышения рисков оставления положительных хирургических краев (раковых клеток) в операционной ране.
