Российским урологам и организаторам здравоохранения есть на что обратить внимание.
Российским урологам и организаторам здравоохранения есть на что обратить внимание.
Созданное на базе Европейской ассоциации урологов общество по ранней реабилитации после операций (ERAS – early recovery after surgery) задалось целью улучшить качество и оптимизировать сроки восстановления пациентов после наиболее объемных онкоурологических операций. Речь идет о радикальной простатэктомии (удаление простаты по поводу рака), радикальной цистэктомии (удаление мочевого пузыря по поводу рака) и резекция почки или нефрэктомии (операции , предполагающие удаление части почки или весь орган в связи с почечно-клеточным раком). Подобная тактика стала возможной после широкого внедрения малоинвазивных роботических технологий (роботизированная система да Винчи) и накопления определенного опыта роботассистированных операций. Роботическая радикальная простатэктомия сегодня составляет более 70% в структуре всех (не только урологических) онкологических операций, выполняемых с помощью роботизированных систем. До 2019 года роботизированная система да Винчи (Intuitive Surgery) являлась монополистом. Действие патента завершилось только в 2916 году.
Программа, реабилитирующая пациентов после роботической простатэктомии действует с 2016 года и является мультидисциплинарной. В ней принимают участие хирурги, урологи, анестезиологи, операционные, постовые и патронажные (оказывающие помощь и уход на дому) сестры, а также – врачи – физиотерапевты и реабилитологи. Помимо оптимизации ранней реабилитации после операции, программа предусматривает принципиально иной подход к подготовке пациента к предстоящему хирургическом у пособию. В частности применяется специальное богатое необходимыми микроэлементами и витаминами питание для пациентов с недостаточным весом. Напротив, в случае избыточного питания назначают специальную диету для похудания. Физиотерапевтические воздействия начинают еще за 2 недели до операции. Они предусматривают выполнение специальных упражнений для мышц тазового дна в домашних условиях (наиболее известные в России – упражнения Кегеля). Упражнения рекомендуют к выполнению 2-3 раза в день. Основной целью физической подготовки является оптимизация результатов роботической простатэктомии в отношении степени послеоперационной континецнии (удержания) мочи. Для улучшения предоперационного статуса пациентам после обследования селективно назначают аэробику, акваупражнения, кардионагрузки
Программа помимо повышения качества лечения предполагает оптимизацию экономической составляющей, а именно - значительное сокращение расходов на содержание пациента в стационаре, так как пребывание на больничной койке является едва ли не самой дорогой статьей расхода в ведущих Европейских и Американских клиниках. Ранняя реабилитация предполагает выписку пациента в ближайшие три дня после операции. На деле ситуация обстоит еще более радикально. В структуре ранней реабилитации с 2018 года стала преобладать выписка пациентов на следующий день после операции и подобное становится общепринятым во многих госпиталях Европы и Америки, принимающих участие в программе ERAS. Удивительно, но после начала пандемии ряд медицинских учреждений в целях профилактики инфицирования коронавирусом пациентов, пребывающих в стационарах, начал осуществлять выписки на амбулаторное восстановление вечером в день проведенной операции.
Подобная тактика , что вполне ожидаемо , имеет ряд противников, утверждающих, что аналогичные «поспешные» действия и подходы чреваты развитием серьезных осложнений и большого количества повторных госпитализаций. С целью подтверждения обоснованности действия в рамках программы ERAS Американское раковое общество ( American cancer society) в 2020 году опубликовало данные группы исследователей, предоставивших результаты раннего восстановления 507 пациентов (в рамках программы ERAS) (возраст пациентов 42-78 лет), прооперированных с роботической ассистенцией на да Винчи по поводу рака предстательной железы за 2014 по 2019 гг (Cancer Month 0, 2020) .
Основным критерием являлось общее количество дней, проведенных пациентами в стационаре. Вторым критерием стало количество пациентов, у которых койко-день превысил два дня. Именно двое суток - та длительность пребывания в стационаре, которую приняли за эталон. Второстепенными критериями являлись интраоперационная кровопотеря, длительность операции, частота повторных госпитализаций, интра- послеоперационные (в том числе, произошедшие в амбулаторных условиях) осложнения. Также принимали во внимание выживаемость пациентов (3 мес) и общую стоимость лечения.
Средняя стоимость пребывания пациента на койке составляла 350 евро (на реабилитационной койке – 250 евро), включая необходимые медикаменты, питание и заработную плату медицинского персонала. Средняя стоимость роботической операционной для одного пациента рассчитывали из расчета 300 евро. Стоимость расходных материалов для роботической операции в среднем оценивали в 2000 Евро.
Результаты исследования на самом деле продемонстрировали значимое уменьшение длительности пребывания пациента в стационаре после роботической простатэктомии по мере накопления опыта - с 4,7 до 1,3 дней соответственно. Основными факторами, которые ассоциировались со сравнительно более длительным пребывание пациента в стационаре (дольше 2 суток) оказались фактор конкретного хирурга и длительность оперативного пособия. Среднее время операции за время исследования (за 5 лет) снижалось со 180 до 147 минут соответственно. Объем кровопотери также снижался и составил в начале исследования 430, а затем – 285 мл в среднем. Количество повторных вынужденных обращений (после выписки) и госпитализаций в клинику оставалось сравнительно стабильным на протяжении всего периода – 7,9% (при обычных сроках выписки пациента частота повторных госпитализаций в среднем составляет от 9 до 11%).
В случае повторной госпитализации длительность последующего пребывания пациента уже оказывалась выше – от 1 до 16 суток, в среднем 4,5 дня. Исследователи выявили 2 (0,4%) летальных исхода. Оба - от тромбоэмболии легочной артерии - по одному в 2014 и 2017 годах.
Результаты исследования наглядно демонстрировали преимущества программ по ранней реабилитации пациентов после рбоотической простатэктомии . Частота повторных обращений - 7,9%, связанныя с теми или иными осложнениями, не превысила подобные обстоятельства в общей популяции. При этом стоимость лечения существенно снизилась за счет уменьшения количества дней, проведенных как в общей палате, так и в палатах для послеоперационной реабилитации.
Тем не менее, следует отдавать отчет, что при подобной ранней реабилитации и «досрочном» выписывании пациентов, большая нагрузка и ответственность ложится на персонал амбулаторного звена. В частности – врачи и медицинские сестры поликлиник должны быть хорошо подготовлены к приему и надлежащему уходы за подобными пациентами. Ведь несмотря не то, что роботические операции предполагают существенное снижение послеоперационной морбидности (болезненности, нарушении активности и , соответственно, необходимости в постоянном обезболивании по сравнению с традиционными открытыми операциями), тем не менее процессы репарации внутренних органов и тканей абсолютно идентичны; в том числе и по срокам регенерации.
Поэтому настоящей задачей в рамках будущих инициатив ERAS исследователи ставят усиленную и целенаправленную подготовку медицинских кадров амбулаторного звена. Кроме того, в программу предполагается включить отдельное направление реабилитации – онкопсихологическую поддержку. Последнее обусловлено тем, что дистресс-синдром, связанный с известием о наличии онкологического заболевания, зачастую является доминирующей психоневрологической составляющей у этой категории пациентов, которая крайне негативно сказывается на темпах послеоперационной реабилитации.
